血液病患预防性血小板输注研究最新进展

　　血液病患预防性血小板输注研究最新进展

　　预防性血小板输注是指通过输注血小板使各种血小板生成障碍患者，如恶性血液病、再生障碍性贫血(AA)、骨髓移植等患者的血小板计数(PLT)提高到某一安全水平，达到防止出血的目的。但由于多次反复输注单采血小板可刺激机体产生血小板相关抗体或(和)血小板特异性抗体，导致血小板输注无效的发生;且单采血小板作为一种宝贵的血液资源，来源有限并且费用昂贵，一些患者过度使用单采血小板也就意味着另一些患者自发性出血时无单采血小板可用;此外，输注阈值的下降不仅可节省费用，还可减少不必要的输血相关并发症的发生椄。因此，患者PLT值低于20 X 109/L即需输注血小板的传统观念受到越来越多的质疑。

　　早在20世纪60年代，Gaydos等发现PLT低于20 X 109/L时，患者出血风险将明显增加，当PLT低于5 X 109/L时，易导致颅内出血。但血小板值究竟低到何种程度(即某一临界点)一定会发生出血事件，却没有定论。Roy等认为无论PLT为多少，虽然已有皮肤、黏膜出血，但严重出血事件、包括致死性颅内出血的风险并未增加，严重出血事件其实与其他因素如组织或血管损伤等相关。因此可证明血液病患者与创伤患者输注血小板有本质性的区别，血液病患者虽然PLT极低，但只要血管内皮完整就未必需要输注血小板，而创伤患者需要做侵入性检查，造成组织或血管损伤前，需要输注血小板以预防出血事件的发生。

　　大多数学者认为下列情况需要预防性输注血小板：①PLT<20 X 109/L，并伴有导致血小板消耗或破坏增加的因素时，如感染、发热、脾肿大、弥散性血管内凝血等;②病情稳定、无发热、出血、血管异常，PLT<10 X 109/L;③PLT<5 X 109/L，无论有无出血症状，均须输注血小板预防颅内出血。当患者PLT低下需要做侵入性检查或手术时，要将患者PLT提升到50 X 109/L甚至100 X 109/L以上，以确保手术或检查过程的顺利、安全。

　　AA、原发免疫性血小板减少症(ITP)在病程进展过程中，可因PLT降低导致出血;急性髓系白血病(AML)、骨髓增生异常综合征(MDS)和恶性淋巴瘤(MI)在病程进展或化疗后可致骨髓抑制引起PLT降低而出血。患者可有皮肤黏膜出血点、牙龈、鼻腔出血、口腔黏膜血泡、痰中带血、血尿、粪便隐血等症状，最严重的情况是发生颅内出血导致死亡。根据PLT与出血症状及时给予预防性血小板输注是减少出血的一种重要措施。

　　血液病患者的预防性血小板输注

　　近年来美国和欧洲的标准制定委员会推荐当化疗和骨髓移植引起的慢性血小板减少;骨髓自身因素，如AA或MDS引起的血小板减少时，预防性血小板输注的阈值应降为10 X 109/L。国外有研究将正规化疗的AMI(M3除外)患者分为2组：第一组使用10 X 109/L作为阈值，第二组使用20 X 109/L作为阈值，2组出血率对比差异无统计学意义。国内刘会兰指导的研究认为AMI患者在恒定状态下，5 X 109/L作为血小板输注的阈值是安全的，但在特殊情况下如患者化疗前高白细胞、合并有严重感染、肝病、体温>38.5°C、局部受损且疾病未控制时，血小板输注阈值应达到15 X 109/L或更高。该研究同时提出，研究期间患者输注的血小板量明显低于国外Wandt等的报道。周淑亚等将正规化疗的180例AMI患者(M3除外)依据PLT进行分组：PLT介于(10?20) X 109/L者分为第一组，PLT介于(5?10) X 109/L者分为第二组，PLT介于(0?5) X 109/L者分为第三组。研究发现，3组发生的出血事件差异无统计学意义。王前等提出ITP患者一般无感染、发热时采用血小板数10 X 109/L为预防性血小板输注的阈值是安全的，采用血小板数10 X 109/L与20 X 109/L作为阈值时，2组患者发生轻微出血事件和严重出血事件的概率差异无统计学意义。Gmur等对102例白血病患者进行了长达10年的输血研究，发现当PLT为20 X109/L时，只有3例患者出现致死性出血，因此认为对于稳定的血液病患者，血小板阈值为10 X 109/L同样安全。这些研究都证明PLT低于20 X 109/L已不再作为输注血小板的金标准。排除患者合并感染、高体温、肝病、弥散性血管内凝血等危险因素后，在患者无需手术的恒定状态下，PLT究竟处于何种水平才安全，PLT处于(5?20) X 109/L时患者的出血风险是否相同，有待进一步研究。

　　有研究表明，对于慢性血小板减少患者仅在PLT < 5 X 109/L时才有发生自发性出血的可能，据此估计人体每天约需要7.1 X 109/L血小板来维持血管内皮完整性。因此，若仅在活动性出血时输注单采血小板，单采血小板用量将减少到预防性用量的50%。

　　对血液病患者建立PLT的研究展望

　　有些患者PLT处于(40~50) X 109/L即有出血症状，有些患者PLT低于10 X109/L也无出血症状。各种血液病尚未发现其出血时确定的PLT临界值。

　　国内外将AML患者根据PLT分为10 X 109/L与20 X 109/L两组统计出血例数，仅是粗略的对比。尽管很多研究表明当患者PLT降至10 X 109/L及以下时输注血小板同样安全，但AA、ITP、AML、MDS与淋巴瘤的出血机制不同，PLT阈值10 X 109/L是否同样适用于这几类血液病目前并未有定论。除PLT外，血小板功能障碍、血管内皮完整性破坏也是引起出血的重要因素，但血小板功能检测难度较大不易普及，因此PLT的检测仍然作为临床输注血小板的主要参考依据。此外，有学者认为当患者PLT低于20 X 109/L时机器检测会出现偏差，但由于手工检测PLT等待时间较长，更精密的检测仪器目前不宜推广，因此机器检测血常规中PLT仍然作为首选。

　　是否可以进一步降低预防性输注血小板的阈值，需要大量的临床研究来评价其安全性。如果我们对PLT ≤ 20 X 109/L的患者进行分层统计分析，将15 X 109/L

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