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免疫性血小板减少症的中医辨治原则

0 治疗 | 2018年4月16日

免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia, ITP)是临床常见的一种以血小板减少、骨髓巨核系成熟障碍为特征的出血性疾病,根据其临床特征,属中医学"血证、紫癜、肌衄、葡萄疫”等范畴。现代医学主要运用糖皮质激素、大剂量静脉免疫球蛋白、重组人血小板生成素、免疫抑制剂等治疗,但存在副反应大、易复发、治疗费用高等问题。中医药辨证治疗ITP在防治出血、减轻西药毒副反应、撤减激素、防止复发等方面具有一定的优势。现将ITP中医辨治原则概述如下:

1.凉血化瘀以宁络

ITP患者最主要的症状是出血,包括皮肤瘀点瘀斑、鼻衄、齿衄、尿血、便血、崩漏等。热伤血络为导致出血的第一原因,《济生方?吐衄》中云:"血之妄行者,未有不因热之所发”。感受风热之邪,热伤血络;过食辛辣刺激食物,酿生湿热,热迫血行;情绪抑郁,肝失疏泄,郁而化火,肝火伤络;感受邪毒,伏而化火,火伤脉络,此均为实火。虚火多见于阴精亏虚不能制阳,阴虚火旺,火动于上,往往夹有实火,水亏肾阴不足,水火失济。出血之后,脉外之血乃为瘀血,正如《血证论》所说:"离经之血虽清血,清血亦是瘀血。”对于慢性ITP,久病入络,瘀血内蕴,气血运行失畅,血不循常道而溢于脉外,也可诱发或加重出血。

《血证论》云"知血生于火,火主于心,则知泻心即是泻火,泻火即是止血”,临床上可运用仲景之泻心汤治疗血热妄行、实热内结之证,症见皮肤新鲜出血点、尿血便血、鼻衄齿衄,发热便秘,脉滑数,治以泻火清热、凉血止血,也可选用犀角地黄汤、十灰散等方加减化裁,常用药味有大黄、黄连、黄芩、水牛角、生地黄、牡丹皮、赤芍、羊蹄根、紫草、地榆、侧柏叶、旱莲草、白茅根、苎麻根、茜草、小蓟、大蓟、栀子。若阴虚不能制阳,无根之火亢盛,动络伤血出血,则应在凉血止血药物中加以育阴潜阳之品,如鳖甲、阿胶、牡蛎等。对于难治性ITP患者,可运用活血化瘀法,因"离经之血,虽清血、鲜血,亦是瘀血”,ITP患者病程日久,久病入络,久病及瘀,反复出血,化为瘀血,临证时当行瘀而不动血,临床上常用景天三七、三七粉、花蕊石、炒蒲黄等化瘀止血之品,使得止血而不留瘀、去瘀而不伤正。虽然久病入络,但久病必虚,不可过用攻伐,以免伤正,临床多选用兼有养血作用的活血药物,如丹参、鸡血藤、三七、当归等。

2.益气养阴以治本

血热瘀滞为ITP之"标实”,而ITP的"本虚”,则主要为脾肾气阴两虚。肾为先天之本,主藏精,为精血之源,化精之根,内含真阴真阳,脾为后天之本,气血生化之源,水谷之海,脾肾二脏为气血阴阳、五脏六腑滋养化生的根本。血小板的生成和脾肾二脏气化功能关系最密切,慢性ITP常反复发作,病程较长,久病多虚,临床常见乏力头晕、腰酸腿软、脉沉细弱等脾肾亏虚之象。肾阴亏虚,阴虚火旺,虚火灼伤脉络,久病阴损及阳,命门火衰,火不归元,无根之火浮越于上,灼伤脉络,血不循经,溢于脉外;脾气亏虚,统血无权,生血乏源,复感风热邪毒或五志过极化火,以致血中伏火,亢盛于内,伤血动血,血溢脉外,引起出血诸证。ITP患者以慢性者居多,因七情所伤,饮食失节,或劳倦过度,致脾肾功能失调,脾不统血,虚火内生,血溢脉外而致出血。也有病久体弱,复感外邪,临床出现急性出血表现。

针对ITP脾肾气阴两虚之本,治以健脾滋肾、益气养阴治法。健脾益气以四君子汤为基础方,临床常用药味为太子参、党参、茯苓、白术、黄芪等,使气血化生、脉络统摄而血不外溢;滋肾养阴以六味地黄丸、左归丸、二至丸、增液汤为基础方,常用药味为女贞子、旱莲草、生地黄、熟地黄、山萸肉、龟板、枸杞子、麦冬、制首乌等,壮水之主以制阳光,补肾滋阴,真阴得补,阴守阳使,出血自止。临证在滋肾养阴基础上,酌加仙灵脾、菟丝子等温肾之品、意在阳中求阴,加以陈皮、苏梗等药意在补中有行,使得补而不滞,又能促使止血化瘀消斑。现代药理学研究表明,很多健脾益肾、益气养阴类补虚中药具有调节免疫、改善骨髓造血的作用。

3.阳中求阴防凉遏

凉血止血法为治疗ITP的重要方法,然而血得热则行,得寒则凝,过用清热寒凉之品,易出现瘀血内生,同时耗伤阳气。此外,肾阳不足,不能温煦脾胃,则脾不统血,气虚不摄,血溢脉外。肝肾同源,肾阳亏虚不能温养肝木,肝不藏血,也可导致各种出血表现。”ITP患者多病程较长,虚实寒热错杂,病性复杂,单用清热、活血、滋阴、益气等法恐难奏效,治疗当以和为贵,宜用药和缓,相反相成,调和平衡,数法并用。在治疗ITP益气养阴、凉血化瘀中药处方中,常加以鹿角胶、仙灵脾、菟丝子、阿胶、杜仲、干姜等温阳填精之品,取右归丸、理中汤、黄土汤组方之意,以制约水牛角、羊蹄根等凉遏伤阳之弊,同时又可温肾运脾、涵木摄血。

4.采用变法以求功

对于慢性ITP患者,尤其是生育期妇女,临床以四肢散在瘀点瘀斑,色淡红或紫,月经量多,反复发作为特点,临证需重视柔肝疏肝,固摄冲任,不宜一味补益。《先醒斋医学广笔记》云:“宜补肝不宜伐肝”,临证以一贯煎、四物汤、滋水清肝饮为基础方,常用熟地黄、当归、白芍、沙苑子、生地黄、山萸肉、枸杞子、桑寄生、椿根皮等,同时适当加用疏肝理气之品,如柴胡、郁金、薄荷等,每获良效。对于儿童ITP患者,根据其“三常不足”的生理特点及其易于外感的发病特征,认为脾肺气虚为其重要的病机要素,遣方用药常加用四君子汤、玉屏风散以求治本防变。

对于急性ITP患者,治疗应重视运脾化湿,不可过用寒凉。急性ITP起病急,出血重,临床症见突然出现皮肤粘膜鲜红出血点,或鼻衄齿衄等,部分病人可伴见神疲乏力、胸闷纳呆、苔黄腻、脉弦滑等湿热内蕴征象,尤其是慢性患者急性发作时。此期用药不可过用寒凉及补益之品,以免耗伤阳气、损伤脾胃、湿浊留滞、病情缠绵,治宜凉血化湿并用,以使湿热得清,血脉安宁。临证以藿朴夏苓汤、蒿芩清胆汤为基础方,常用药味为藿香、佩兰、青蒿、白寇仁、苍术、茯苓、猪苓、地锦草、焦山栀等。

5.师古融新以增效

中医治疗ITP,在整体观念、辨证论治基础上,也充分结合现代医学及药理学的新进展,主张辨证论治与辨病论治相结合,中西医学融会贯通。临床在辨证论治基础上,结合中药药理学研究成果适当辨病选择用药,如血余炭、侧柏叶、茜草、三七粉有良好的止血效果,羊蹄根、景天三七、连翘、防风、仙鹤草具有升高血小板的作用,肿节风、生地黄具有抑制免疫的作用,使ITP患者异常免疫反应得以控制、血小板破坏减少。在辨证的基础上加用止血、升高血小板、调节免疫的药物可以提高疗效,但需要注意的是,在选用这些药物时,一定要根据药物的性味功效来遣方组药,不可一味堆积乱用,为我所用必须遵循中医药辨证论治体系,不可盲目地寻求某一单方验方。


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