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免疫性血小板减少症治疗问答

0 血小板常识 | 2022年11月7日

 

Q:究竟什么是免疫性血小板减少症呢?

A:免疫性血小板减少症(ITP)是无明显诱因引起的血小板减少,但大多数是由于免疫反应引起的血小板破坏增加,故又称为自身免疫性血小板减少性紫癜。是一类较为常见的出血性疾病。根据病程,ITP分为急性型和慢性型两类。急性型多见于儿童,慢性型较常见,以女性青年为多。急性型临床出血重,但往往呈自限性,或经积极治疗,常在数周内逐渐恢复或痊愈,部分病人可迁延半年左右,发展为慢性型。慢性型出血症状一般较轻,易反复发作,经治疗后病人可或痊愈或缓解。

Q:那么,为什么会发生免疫性血小板减少症呢?

A:急性型特发性血小板减少性紫癜多发生在病毒感染或上呼吸道感染的恢复期,如风疹、麻疹、水痘、腮腺炎等。目前认为病毒感染引起ITP不是由于病毒的直接作用,而是有免疫机制参与;因为常在病毒感染后2~3周发病,且患者血清中大多数存在血小板表面包被抗体(PAIgG)增加,引起血小板被吞噬细胞所破坏。

Q:免疫性血小板减少症有哪些症状呢

A:急性型:多见于儿童,发病前l~3周常有上呼吸道及其他病毒感染史。起病急,突发广泛的皮肤粘膜血点或成片瘀斑,常伴有鼻衄、牙龈出血等;胃肠和泌尿道出血可见便血及尿血;偶见结膜下、视网膜出血;少数患者同时伴有内脏或颅内出血而出现严重的不良后果。慢性型:多见于成人,病程为6个月以上。起病缓;出血症状轻,皮肤瘀点或瘀斑反复发作性出现,或常见鼻衄、齿龈出血、结膜出血等其他出血倾向。女性患者可以月经过多出血为主要表现,长期反复大量出血可导致贫血。

Q:免疫性血小板减少症如何进行治疗?

肾上腺糖皮质激素:

①大剂量地塞米松(HD-DXM):40 mg/d×4 d,建议口服用药,无效患者可在半个月后重复1个疗程。治疗过程中应注意监测血压、血糖的变化,预防感染,保护胃黏膜。②泼尼松:起始剂量为1.0 mg·kg-1·d-1(分次或顿服),病情稳定后快速减至最小维持量(<15 mg/d),如不能维持应考虑二线治疗,治疗4周仍无反应,说明泼尼松治疗无效,应迅速减量至停用。

在糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能出现的不良反应。长期应用糖皮质激素治疗的部分患者可出现骨质疏松、股骨头坏死,应及时进行检查并给予二膦酸盐预防治疗。长期应用糖皮质激素还可出现高血压、糖尿病、急性胃黏膜病变等不良反应,也应及时检查处理。另外,HBV DNA复制水平较高的患者慎用糖皮质激素,治疗方案的制定应参照"中国慢性乙型肝炎防治指南"。

静脉丙种球蛋白

主要用于:①ITP的紧急治疗;②不能耐受肾上腺糖皮质激素的患者;③脾切除术前准备;④妊娠或分娩前;⑤部分慢作用药物发挥疗效之前。常用剂量400 mg·kg-1·d-1×5 d或1 000 mg/kg给药1次(严重者每天1次、连用2 d)。必要时可以重复(证据等级2c)。IVIg慎用于IgA缺乏、糖尿病和肾功能不全的患者。

二线治疗

促血小板生成药物

包括重组人血小板生成素(rhTPO)、艾曲波帕(Eltrombopag)和罗米司亭(romiplostim),上述药物均有前瞻性多中心随机对照的临床研究数据支持。此类药物起效快(1~2周),但停药后疗效一般不能维持,需要进行个体化的维持治疗。①rhTPO:剂量1.0 μg·kg-1·d-1×14 d,PLT≥100×109/L时停药。应用14 d血小板计数不升者视为无效,应停药。②艾曲波帕:25 mg/d(顿服),根据血小板计数调整剂量,维持PLT≥50×109/L,PLT≥100×109/L时减量,PLT≥200×109/L时停药],最大剂量75 mg/d。用药过程中需要监测肝功能(证据等级1a)。③罗米司亭:血小板生成素拟肽(Nplate ,AMG531),首次应用从1 μg/kg每周1次皮下注射开始,若PLT<50×109/L则每周增加1 μg/kg,最大剂量10 μg/kg。若持续2周PLT≥ 100×109/L,开始每周减量1 μg/kg。PLT≥200×109/L时停药。最大剂量应用4周血小板计数不升者视为无效,应停药。

抗CD20单克隆抗体

有前瞻性多中心随机对照的临床研究数据支持。推荐剂量:375 mg/m2每周1次静脉滴注,共4次。一般在首次注射4~8周内起效。小剂量利妥昔单抗(100 mg每周1次,共4次)同样有效,但起效时间略长。

脾切除

在脾切除前,必须对ITP的诊断作出重新评价,建议检测血小板抗体(MAIPA法或流式微球法)和TPO水平。脾切除指征:①糖皮质激素正规治疗无效,病程迁延6个月以上;②泼尼松治疗有效,但维持量大于30 mg/d;③有使用糖皮质激素的禁忌证。对于切脾治疗无效或最初有效随后复发的患者应进一步检查是否存在副脾。

其他药物

由于缺乏足够的循证医学证据,以下药物需个体化选择治疗:①硫唑嘌呤:常用剂量为100~150 mg/d(分2~3次口服),根据患者白细胞计数调整剂量。不良反应为骨髓抑制、肝肾毒性。②环孢素A:常用剂量为5 mg·kg-1·d-1(分2次口服),根据血药浓度调整剂量。不良反应包括肝肾损害、齿龈增生、毛发增多、高血压、癫痫等,用药期间应监测肝、肾功能。③达那唑:常用剂量为400~800 mg/d(分2~3次口服),起效慢,需持续使用3~6个月。与肾上腺糖皮质激素联合可减少肾上腺糖皮质激素用量。达那唑的不良反应主要为肝功损害、月经减少,偶有多毛发生,停药后可恢复。对月经过多者尤为适用。④长春碱类:长春新碱1.4 mg/m2(最大剂量为2 mg/m2)或长春花碱酰胺4 mg,每周1次,共4次,缓慢静脉滴注。不良反应主要有周围神经炎、脱发、便秘和白细胞减少等。

脾切除 脾切除术主要适应适用于慢性ITP糖皮质激素治疗无效或频繁反复发作或糖皮质激素依赖的无手术禁忌症的病人,研究发现持续完全反应达66.7% ,稳定的部分反应率14.3%。脾切除有效病例血小板上升迅速,经数天、10天后血小板才上升者不常见。复发可发生在术后数月内,也有术后2~3后复发的病例。对血小板很低的病人,术前可给以糖皮质激素或静脉丙球,但不主张输血小板预防出血。手术死亡率在熟练的外科医生接近零;成人中术后感染罕见。有些病例脾切除后血小板可上升到100万/uL以上,但血栓形成不多见,这些病例可使用抗血小板药物等。

副脾切除 由于在脾切除后复发的病人中10%由副脾引起,故主张在脾切除时应尽可能发现副脾并切除。在脾切除时约15%~20%的病人可能发现副脾,有些病人有多个小的副脾。

血小板减少家庭护理要注意哪些?

A:出血的护理:仅有轻微的皮肤出血时,不须要特殊治疗,但要注意观察病情。若继续出血不止或出现其他部位和器官出血,就要到医院治疗。慢性型病期较长,无论病人本人还是家属都应做好充分的思想准备,做好细致的家庭内护理,使病人最大限度地减少由于疾病带来生活上的不便。药物应用与护理。

糖皮质激素是治疗特发性血小板减少性紫癜疗效首选药物,但长期大量应用或突然停药会产生许多严重不良反应,所以必须严格在医生的指导和监督下用药,切不可自行增减或停用激素药。使用糖皮质激素治疗者,往往出现向心性肥胖、皮肤变薄、痤疮等外观的变化,还可引起消化道溃疡和出血、高血压、糖尿病、骨质疏松、精神失常等副作用。因此患者尤其是老年患者在服用糖皮质激素时,应常规补充钙剂和维生素D,以防止骨质疏松的发生;服用糖皮质激素期间应经常检测血糖,以便及时发现类固醇性糖尿病;糖皮质激素在撤药时,应采取逐渐减量的方式,以使自身的皮质功能得以逐渐恢复;同时防止各种感染的发生,特别是防止多重感染的发生;为减少对胃肠道的刺激,可在饭后服用,或加用保护胃粘膜药物

Q:那么,对行脾切除术的患者如何护理?

A:拟行切脾术治疗的患者一般都经历了较长的内科治疗过程。久病不愈的体验易使之存在消极、悲观情绪;加之其体质虚弱而害怕不能耐受手术,易产生恐惧、焦虑、紧张心理,从而影响食欲、睡眠和休息,这对施行手术治疗极为不利,故应给予必要的解释,术前数日就应让患者了解治疗的必要性和治疗效果,鼓励其接受手术治疗;也可介绍接受同种手术治疗的患者与之交流体会,稳定患者情绪;术前饮食可不受限制,以高蛋白、高维生素、高热量易消化的食物为宜;保证足够的睡眠;全面了解患者重要器官的功能状态并及时纠正,提高对手术的耐受力。

Q:患者在日常生活中应注意些什么呢?

A:可以适当参加一些舒缓性锻炼,如散步、慢跑、打太极拳等,以增强体质。饮食要有规律,以高蛋白高维生素为主,戒暴饮暴食,戒烟酒等刺激类性食物。.尽可能避免使用导致血小板减少或影响血小板功能的药物,如阿司匹林等。要保持个人卫生,预防各种感染,特别要注意防止外伤的发生。

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